BPJS Kesehatan tidak menanggung seluruh jenis penyakit. Per Agustus 2026, ada 21 penyakit yang dikecualikan dari jaminan.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan memiliki daftar penyakit yang tidak ditanggung biaya pengobatannya. Kebijakan ini berlaku untuk menjaga keberlangsungan dana jaminan sosial.
Berikut adalah 21 penyakit yang tidak termasuk dalam cakupan BPJS Kesehatan per Agustus 2026:
- Penyakit akibat tindak pidana seperti penganiayaan atau kekerasan seksual
- Penyakit yang timbul akibat narkoba dan alkohol
- Gangguan kesehatan akibat percobaan bunuh diri atau melukai diri sendiri
- Penyakit yang sudah ada sebelum peserta aktif (penyakit bawaan yang tidak terdaftar)
- Penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi rutin, misalnya campak dan polio
- Penyakit akibat bencana yang sudah ditanggung oleh negara atau asuransi lain
- Penyakit yang diobati di luar fasilitas kesehatan milik BPJS tanpa rujukan
- Penyakit yang memerlukan perawatan gigi estetika, seperti veneer atau bleaching
- Penyakit akibat kecelakaan kerja yang sudah ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan
- Penyakit yang diobati dengan metode eksperimental atau belum terbukti efektif
- Penyakit yang dirawat di luar negeri tanpa izin dari BPJS
- Penyakit kronis yang tidak diikuti dengan pengobatan rutin
- Penyakit yang ditimbulkan dari aktivitas ilegal atau melanggar hukum
- Penyakit yang memerlukan transplantasi organ dari donor yang tidak sesuai ketentuan
- Penyakit yang diobati dengan terapi non-medis tanpa bukti ilmiah
- Penyakit yang diderita oleh peserta yang tidak patuh membayar iuran
- Penyakit yang diakibatkan oleh perang, kerusuhan massal, atau huru-hara
- Penyakit yang termasuk dalam kategori penyakit katastropik tetapi tanpa kepatuhan program rujuk balik
- Penyakit yang diobati tanpa Surat Rujukan dari faskes tingkat pertama
- Penyakit yang memerlukan alat kesehatan atau obat yang tidak masuk dalam formularium nasional
- Penyakit yang ditimbulkan oleh perbuatan melawan hukum yang telah diputus pengadilan
Peserta BPJS Kesehatan diimbau untuk selalu mematuhi prosedur dan aturan agar jaminan kesehatannya tetap aktif. Informasi lengkap dapat diakses melalui kanal resmi BPJS Kesehatan.